En una pandemia como la actual partiendo de un desconocimiento total del agente infeccioso se actúa por el conocimiento de las pandemias pasadas, actualizando las medidas a tomar con información incompleta. Hace cinco meses la OMS alertaba de mantener la distancia de seguridad y de los fómites (contacto mano -cara ) como vía de propagación preferentes, sin que las mascarillas fueran necesarias, ya que se suponía que las gotas de transmisión descienden por gravedad a una distancia inferior a 1,5 metros , como si fueran proyectiles lanzados por un cañón. El estudio en que se basa este 1,5 m es de 1897 (Flügge) comprobado visualmente en 1941, pero se considera como dogma en establecer la medida de seguridad. Actualmente ya sabemos que un estornudo puede alcanzar salivación a 9 metros.
El 6 de julio de 2020 se publicó un manifiesto dirigido a la OMS firmado por científicos con áreas de investigación diversas como aerosoles, contaminación ambiental o comportamientos de sistemas de ventilación. También dos españoles firmaron el manifiesto, el español J.l. Jimenez, investigador químico de la universidad de Colorado y Xavier Querol, investigador geólogo (contaminación atmosférica) de la universidad de Barcelona. Se adjunta extracto del manifiesto:
“el mecanismo de transmisión aerotransportada opera en paralelo con las grandes rutas de gotitas y fómites, que ahora son la base de la orientación. Siguiendo el principio de precaución, debemos abordar todas las vías potencialmente importantes para frenar la propagación del COVID-19. Las medidas que deben tomarse para mitigar el riesgo de transmisión aérea incluyen:
- Proporcione una ventilación suficiente y eficaz (suministre aire exterior limpio, minimice la recirculación del aire), especialmente en edificios públicos, entornos laborales, escuelas, hospitales y residencias de ancianos.
- Complemente la ventilación general con controles de infecciones transmitidas por el aire, como escape local, filtración de aire de alta eficiencia y luces ultravioleta germicidas.
- Evite el hacinamiento, especialmente en el transporte y los edificios públicos”.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa939
El Prof. J.l. Jiménez es un experto en química y dinámica de partículas en el aire. Normalmente se centra en las partículas contaminantes, pero durante los últimos meses, él y muchos colegas de todo el mundo se han centrado en las partículas que contienen el virus COVID-19, que se propagan por el aire. Se basó en esos colegas para revisar informalmente su estimador, que se basa en métodos y datos publicados.
El estimador parte de varios estudios, entre ellos el estudio de Miller et al. de transmisión de SARS-CoV-2 por inhalación de aerosol respiratorio en el evento de superpropagación Skagit Valley Chorale. https://doi.org/10.1101/2020.06.15.20132027. Los resultados de este estudio demuestran que el riesgo de infección está modulado por las condiciones de ventilación, densidad de ocupantes y duración de la presencia compartida con un individuo infeccioso.
También es autor de Preguntas frecuentes sobre cómo protegerse de la transmisión de aerosol COVID-19.
Su Twitter es un ejemplo de divulgación en esta área y como se puede ayudar compartiendo el conocimiento (https://twitter.com/jljcolorado?s=20 muy interesantes los artículos y enlaces a entrevistas).
Estas herramientas son ahora mismo básicas para calcular el riesgo de contagio en lugares cerrados (Se recomienda leer primero el FAQ para después realizar la estimación del riesgo).
Otra científica que firma el manifiesto dirigido a la OMS, Lidia Morawaska de la universidad tecnológica de Queensland, afirma que es indiferente tanto el tamaño del aerosol como la distancia, y establece tres fuentes de contagio: La gente (forma más común de infección), superficies y aire, que deben ser controladas.
El 9 de julio de 2020, la OMS reconoció la posibilidad de transmisión aérea, pero aun concluyendo que el COVID-19 se «transmite principalmente» entre las personas a través de las gotitas respiratorias y el tacto, y que dicha situación necesita «más estudio».
El 18 de Agosto Angela Merkel reconoce el papel de la ventilación en el coronavirus. El 20 de Agosto la ministra de Empleo francesa, Elisabeth Borne, anunció una nueva ley que hace obligatorio el uso de mascarillas en casi todos los lugares de trabajo en Francia a partir del 31 de agosto. Estas actuaciones reflejan un creciente consenso científico de que el virus se transmite por el aire. Parece claro que en unos meses se reconocerá en toda la unión europea la transmisión por aerosol como vía de propagación del coronavirus.
Ayer (14-9-2020) la OMS volvió hacer otro alegato al sentido común, si se indica que al estornudar o tose te dirijas hacia el codo, como saludarse con el codo, parece una incongruencia, la cual fue resuelta ayer con la recomendación de no saludarse con el codo. El saludo con la mano viene de la cultura europea, pero muchas otras culturas se saludan si tocarse, quizás debamos aprender e incorporar nuevos saludos, como los orientales, inclinando un poco el tronco.
Otros estudio y conclusiones de interés:
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- Además de las vías de propagación existen otras variables como la carga viral de las goticulas y en qué medida esas gotas constituyen una dosis que pueda infectar. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.07.20169920v2
- Las probabilidades de que se transmite el COVID-19 en un ambiente cerrado eran 18,7 veces mayores a la de transmitirlo al aire libre. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.28.20029272v2
- Una investigación del instituto Nacional de Estados Unidos (NIH) afirma que el COVID 19 puede propagarse y sobrevivir en el aire entre 8 y 14 minutos solo con alzar la voz.
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- https://www.pnas.org/content/pnas/early/2020/05/12/2006874117.full.pdf
- En las mismas temáticas y conclusiones es el de la Universidad de Minnesota: https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/08/yet-more-data-support-covid-19-aerosol-transmission
- Artículo sobre ventilación en colegios: https://theconversation.com/el-riesgo-de-contagio-de-covid-19-en-las-aulas-la-importancia-de-la-ventilacion-145254
- Guía para medir la tasa de renovación de aire en aulas. Elaborado por Allen et cols, y traducido por María Cruz Minguillón, Investigadora del CSIC https://drive.google.com/file/d/1_-5OPAmoiSB0oaa4vVUctYy4qVrR1r5q/view
- Matriz de riesgo valorar el riesgo de Covid 19 en diversas situaciones. El original está elaborado por Trisha Greenhalgh, profesora y traducido al español por Eduardo Suarez. El artículo de referencia es de Jones et cols. https://doi.org/10.1136/bmj.m3223
El enfoque Biomédico de la pandemia sitúa en el centro de las actuaciones al virus causante de la enfermedad, condicionando todas las actuaciones a evitar la transmisión y evitar el colapso del sistema sanitario, eliminado o restringiendo actividades (económicas, deportivas, sociales) que puedan ser focos emisores de virus y obligando a proteger la vía de entrada en el organismo (mascarillas) así como realizar limpiezas constantes de superficies y de higiene de manos para eliminar al virus. Además, el sistema sanitario debe detectar a los infectados realizando un gran número de pruebas al azar y controlando a los contactos de los infectados para evitar la propagación. Esto obliga a movilizar una gran cantidad de recursos humanos, sanitarios y auxiliares, que se deben incrementar en medida que se incrementa el número de contagiados, en una espiral en la que aumentan las pruebas, aumentan los contagios, aumentan los contactos, aumentan los rastreos, hasta llegar al agotamiento del sistema por la imposibilidad de controlar contagios y contactos.
Sin embargo, existen otros enfoques que dada la emergencia de la situación no han sido suficientemente desarrollados. Desde una perspectiva prevencionista se puede actuar desde dos áreas, la técnico-preventiva, basado en la eliminación o restricción de las vías de propagación y el enfoque psicosocial, basada en modificación de conductas de riesgo de la población, ofreciendo alternativas que la población pueda satisfacer con seguridad en vez de restringir o anular hábitos adquiridos desde hace mucho tiempo y que son difíciles de cambiar.
Desde la prevención, además de las medidas ya implantadas (higiene de manos, distancia y mascarilla), en base a los estudios de los últimos meses, existe la evidencia científica que el virus utiliza como vías de propagación preferente los aerosoles, que se dispersan en el aire, pudiendo evaporarse perdiendo parte de su masa, descendiendo y volviendo a ascender dependiendo de la ventilación del local, siguiendo los principios de la mecánica y dinámica de fluidos.
Hay que tener en cuenta que, al tratar varias áreas de conocimiento, al lenguaje técnico le pasa como cuando pasas de una región geográfica a otra, que las palabras pueden tener diferentes matices. El termino aerosol es muy genérico (partículas suspendidas en un gas) y su utilización diferente para un epidemiólogo que para para un ingeniero que diseña sistemas de ventilación, un químico o un geólogo. El termino aerosol utilizado en este texto se refiere a partículas muy pequeñas de tamaño entre 5 a 100 µm, que pueden ser gotas o goticulas. Las goticulas a partir de 100 µm son demasiado pesadas para flotar en el aire y descienden por gravedad a los pocos segundos.
¿Qué podemos hacer desde la parte-técnico preventiva? la clave parece ser que esta en la ventilación. O se diluye el aerosol aumentado cantidad de aire limpio (procedente del exterior), o se aspira el aire contaminado mediante sistemas de presión negativa, como en las salas limpias de laboratorio o se purifica el aire eliminado mediante filtros los aerosoles que están en ambiente.
Inconvenientes.
Los sistemas de ahorro energético de los edificios tienen sistemas de ventilación programados para actuar en función de parametros que marca la norma (RITE). ¿se habrá actualizado el manteamiento de los edificios a la nueva normalidad? Mucho de ellos funcionan con sensores de C02 que se activan por ocupación. Al disminuir la ocupación del edificio es posible que la ventilación de los edificios “inteligentes” se reduzca, aumentando el riesgo de contagio a los trabajadores que estén ocupando dicho edificio. Para evitar esta situación mantener niveles de 800 ppm pueden ser suficientes ( Joe Allen, universidad de Harvard). Pero ¿tienen los centros de trabajo medidores de CO2 para comprobar su nivel diariamente ?. En este artículo, el investigador español J.L. Jiménez describe como cuantificar la tasa de ventilación de un espacio interior utilizando un monitor de CO2 asequible https://medium.com/@jjose_19945/how-to-quantify-the-ventilation-rate-of-an-indoor-space-using-a-cheap-co2-monitor-4d8b6d4dab44
En relación a la cantidad de aire a renovar, Las recomendaciones de operación y mantenimiento de sistema de climatización para el COVID (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Recomendaciones_de_operacion_y_mantenimiento.pdf ) establecen un caudal mínimo de 12,5 l/segundo con dos medidas para mantener este valor, aumentar la ventilación o reducir la ocupación, eliminando por completo la recirculación del aire. Por tanto, para establecer una buena prevención hay que adecuar el sistema de climatización, que funcione a pleno rendimiento, aunque sea a costa del incremento de consumo energético, aumentando lo posible la cantidad de aire nueva. Otro tema a considerar son los shunt de los baños, en general de poca potencia para poder ventilar de forma efectiva y que entran en conflicto con ventilación natural.
En relación con la ventilación natural (ventanas abiertas), el incremento de temperaturas en verano, sobre todo en el centro y sur de España, hace que los sistemas de aire acondicionado funcionen a pleno rendimiento, cerrando las habitaciones. Al igual que pasara en invierno, cuando el frio obligue a cerrar ventanas, además de los problemas que ocasiona las variaciones de temperatura en un grupo de personas que tienen diferentes grados de termorregulación.
Los purificadores de aire es otra opción la propia guía de sanidad recomienda (3.2.2) para locales que no tengan suficiente ventilación. Parece una buena solución para locales y salas pequeñas que no tengan sistemas de climatización. Existe una calculadora complementaria a la guía de Harvard para determinar el filtro HEPA en escuelas americanas.
En resumen, que espacios cerrados donde se combinen altos niveles de contagio (por una o varias personas) , mala ventilación, condiciones de trabajo y bajo uso de mascarilla contribuyen a la propagación del virus.
Al contrario que un enfoque biomédico, que trata de evitar los contagios mientras se espera la ansiada vacuna que proteja a la población de los efectos del virus, con una incertidumbre que genera ansiedad y desesperanza en la población, el enfoque preventivo trataría de gestionar el riesgo, adoptando medidas para reducir y controlar las vías de propagación, teniendo en cuenta la evolución técnica actual y con medidas de formación e información destinadas a concienciar de los actos y conductas de riesgo.
Autor: David Hernández Cuadrado